Titratie of monotherapie bij de ziekte van Graves
Titratie is gericht op het verminderen van de activiteit van de schildklier, en het verminderen van de symptomen van de te snelle schildklier, maar ook het verminderen van de antistoffen in het geval van de ziekte van Graves. Hierbij wordt je schildklier niet uitgeschakeld, maar geremd, zodat het lichaam de noodzakelijke schildklierhormonen nog zelf kan maken.
Titratie is één van de behandelmethoden die hiervoor gebruikt kan worden. De andere manier is block-en-replace, waarbij twee medicatiesoorten worden gebruikt (hoge dosis remmer strumazol/PTU om de schildklier stil te leggen, en levothyroxine om hormoon toe te voegen)
Schildklierremmers
Voorbeelden van schildklierremmers zijn strumazol (werkzame stof: thiamazol), PTU (propylthiouracil) of Carbimazol. Carbimazol wordt in de lever omgezet naar Thiamazol. PTU werkt op twee manieren: ten eerste om de schildklier werking te verminderen of stop te zetten en ten tweede om de effecten van het teveel aan schildklierhormoon in het lichaam te verminderen.
Strumazol werkt om de schildklierwerking te verminderen. Meestal wordt voorgeschreven om de dosis strumazol 1x daags in te nemen, maar uit ervaring is gebleken dat als de dosis wordt gesplitst (en dat kan al vanaf 2,5mg), dat men zich dan beter voelt (zodat er een plateau van remmer kan worden opgebouwd).
PTU daarentegen werkt korter, en daar moet je om de 8 uur een dosis van nemen. Vanaf 50 mg en lager kan worden volstaan met tussenpozen van 12 uur of soms langer.
Titratie
Bij titratie gebruik je schildklierremmende medicatie (thyreostatica) om de schildklier te remmen. Vaak wordt in het begin van de behandeling voor de ziekte van Graves bij beide methoden de hoge dosis strumazol/PTU gegeven om de schildklier werking hard af te remmen. Na 4 of 5 weken, wordt de dosis strumazol/PTU verminderd, aan de hand van de schildklierwaarden. De dosering van de schildklierremmers wordt geleidelijk aan verlaagd, waardoor je uiteindelijk tot de minimale dosering komt die je nodig hebt voor een normale productie van schildklierhormonen.
Voordelen van titratie
Het voordeel van titratie is dat je slechts 1 medicijn hoeft te gebruiken en dat je schildklier zelf kan blijven werken. Omdat je minder medicatie gebruikt is er ook minder kans op bijwerkingen. Er zijn vaak weinig schommelingen in de schildklierwaarden.
Nadelen van titratie
Je moet, vooral in het begin van de behandeling zeker iedere 4 (soms 3) weken bloed prikken zodat je aan de hand van je schildklierwaarden de dosis kunt gaan wijzigen. Dit vergt medewerking van het ziekenhuis, je arts, maar ook van jou een goede planning om vaak bloed te laten prikken. De medewerking van het ziekenhuis De medewerking van het ziekenhuis is essentieel, omdat je snel de uitslag van het bloedprikken wilt hebben en niet nog een week of langer kunt wachten met bijsturen tot je je arts weer spreekt. Het hoeft ook helemaal niet lang te duren, in de meeste gevallen is na 3 á 4 uur de uitslag bekend. Als je zover bent dat je kunt gaan finetunen, dan om de 6 weken prikken, tot als je stabiel bent op de lage dosis, dan volstaat om de 8-10 weken.
Contra-indicatie
Er is eigenlijk geen contra-indicatie om titratie toe te passen. Soms is een schildklier met medicatie niet stabiel te krijgen, dan is operatie de beste optie. Ook bij heel ernstige oogziekte is een operatie vaak de betere keuze. Soms is iemand allergisch voor Strumazol, dan kan PTU of Carbimazol voorgeschreven worden. Indien iemand agranulocytose (probleem met de witte bloedcellen, zie verderop) krijgt dan kan vaak wel een andere remmer. Indien dat ook agranulocytose oproept, dan kan een operatie de beste keuze zijn, al dan niet om een deel van de schildklier te verwijderen in plaats van het gehele orgaan.
Is titratie beter dan block-en-replace?
Beide behandelingen zijn even goed en kunnen allebei worden ingezet. (ik heb persoonlijk een lichte voorkeur voor titratie omdat met lange termijn titratie, de kans op remissie verhoogd wordt.)
Kan titratie de ziekte van Graves genezen?
Bij 40-50 procent van de mensen met de ziekte van Graves, blijft na het staken van de schildklierbehandeling de schildklierfunctie normaal. Dit wordt remissie genoemd, omdat de ziekte van Graves een auto-immuunziekte van de schildklier is. Bij de overige 50-60 procent komt echter de hyperthyreoïdie weer terug. En dan kan titratie opnieuw weer toegepast worden! Keer op keer.
Zijn er ook bijwerkingen bij de behandeling van de ziekte van Graves?
Net als bij elke behandeling met medicatie kan ook de behandeling met thyreostatica bijwerkingen geven. Meestal zijn de bijwerkingen mild en verdwijnen ze vanzelf. Voorbeelden hiervan zijn huiduitslag, jeuk en gewrichtspijn. Heel soms bij 0,2 tot 0,5 procent van de gebruikers treedt er een ernstige bijwerking op, namelijk agranulocytose. Dit is een ernstig tekort aan bepaalde witte bloedcellen. Symptomen van agranulocytose zijn (hoge) koorts en keelpijn. Dus heb je last van koorts en keelpijn na het (starten) van schildklierremmers, raadpleeg dan met spoed je arts of de huisartsenpost en vermeld erbij dat je Strumazol/PTU gebruikt.
Hoe voer je titratie goed uit?
De startdosering is meestal 30 mg strumazol of 300 mg PTU per dag, afhankelijk van de hoogte van je FT4. Je krijgt dan tabletten van 30 mg strumazol voorgeschreven of de 10 mg tabletten.
Als je FT4 richting de 15 komt, dan kun je je dosis Strumazol of PTU verminderen, naar 15 of 20 mg Strumazol (PTU 150-200mg). Vanaf daar ga je in kleine stapjes verder afbouwen. Iedere maand of eerder laat je bloed prikken en dan wil je zo snel mogelijk je waarden weten, zodat je verder af kunt bouwen. Het is belangrijk met kleine stapjes te werken, de schildklier vindt het niet fijn dat er met grote stappen wijzigingen worden doorgevoerd. Wordt dat gedaan, dan lijkt het of de schildklier met beide hakken in het zand gaat staan en alle vorderingen worden teniet gedaan. Jij kunt bijna opnieuw weer beginnen.
Kortom, in kleine stapjes afbouwen. Het omslagpunt (dat is als de TSH weer besluit mee te gaan doen, kort gezegd) komt meestal als de FT4 waarde onder de 10 komt. Een soort korte hypothyreoïdie(te langzame schildklier), die zorgt voor een trigger dat de TSH opeens weer een seintje ontvangt van “hee- hola, er is te weinig schildklierhormoon”. Het kan dan ook zijn dat je tijdelijk hypowaardes krijgt, dat is normaal en het herstelt vrij vlot als de dosis Strumazol of PTU verder wordt afgebouwd.
Vanaf dat moment, worden de kleine stapjes vaak micro stapjes – het finetunen van je schildklier en de dosis schildklierremmer tot naar 2,5 mg thiamazol/25 mg PTU of minder. Het prikken volstaat nu 1x per 8 weken. Er kan zelfs nog worden geminderd naar 1,25 mg (12,50mg PTU)of nog minder per dag. Hiermee wordt de schildklier niet echt meer geremd, maar eigenlijk meer ondersteunt.
Als titratie goed wordt uitgevoerd, (dus: regelmatig prikken en snel daarop reageren met bijstelling van de medicatie) dan heb je meestal snel goede waardes en ook weinig schommelingen in de waardes.
Naast de FT4 én TSH
Omdat Strumazol en PTU wel een aanslag op de lever zijn, moeten de leverwaardes wel regelmatig worden geprikt: ALAT, ASAT, GammaGT en Alkalische Fosfatase. Als je net start met de medicatie is het ook aan te raden om trombocyten en leucocyten te laten checken.
Vitamine D en vitamine B12 dienen gecontroleerd te worden omdat schildklierpatiënten hier vaak een tekort aan hebben. Vitamine D is belangrijk, want een tekort aan vitamine D kan zelfs een recidive (opvlamming van de ziekte van Graves) uitlokken.
Antistoffen (TSI of TSH as receptoren) moeten bij de start van de behandeling, halverwege en altijd als je wilt stoppen met de medicatie worden bepaald.
FT3 wordt meestal in het begin van de ziekte geprikt om te zien hoe actief je schildklier is in de vorming van de schildklierhormonen.
Stoppen met medicatie
Het stoppen van de medicatie wordt hierbij niet echt naar de kalender gekeken (wat bij block-en-replace vaak wel gebeurt, hierbij wordt radicaal na 1 of anderhalf jaar, alle medicatie gestopt en moet de schildklier weer “gewoon”gaan werken) maar er wordt afgegaan aan je waarden. Als je minimaal een half jaar stabiele waarden hebt op een lage dosis en je antistoffen zijn ook minimaal een half jaar onder de 1, dan kun je stoppen.
Je kunt echter ook doorgaan als je het fijner vindt, en lange termijn titratie gaan doen. Dan slik je voor langere tijd (5-10 jaar, maar mogelijk ook langer) een lage dosis van 2,5 – 1,25mg per dag. Dit vergroot de kans op remissie aanzienlijk en het is veilig om te doen.