Hyperthyreoïdie is een risicofactor voor het ontwikkelen van adhesieve kapselontsteking van de schouder: Een nationaal longitudinaal bevolkingsonderzoek (Adhesieve kapselontsteking=frozen shoulder)
Samenvatting:
Het doel van deze studie was om de prevalentie en het risico van adhesieve capsulitis bij patiënten met hyperthyreoïdie te onderzoeken. In het kort gezegd en heel oppervlakkig: er bestaat een hogere kans op frozen shoulder als je hyperthyreoïde schildklierpatiënt bent en dat de ontsteking van het kapsel van de schouder komt door ontstekingsgerichte cytokines (eiwitten), die ook voorkomen bij de oogziekte van Graves.
https://www.nature.com/articles/srep04183
Adhesieve capsulitis (frozen shoulder) van de schouder is een aandoening die wordt gekenmerkt door intense pijn in de schouder, geleidelijke fibrose van het glenohumerale gewricht die een beperkt bewegingsbereik veroorzaakt en contractuur van het glenohumerale gewrichtskapsel. De prevalentie van adhesieve capsulitis ligt tussen 2% en 5% en komt voornamelijk voor bij vrouwen. De incidentie van adhesieve capsulitis ligt tussen 2 en 3 procent in de algemene bevolking en komt voornamelijk voor bij vrouwen. Invaliditeit als gevolg van de symptomen van zelfkappingskapselontsteking kan de werkprestaties beïnvloeden en de medische kosten voor de volksgezondheid doen toenemen. Pathogenese mechanismen zijn voorgesteld, zoals endocriene, immunologische en inflammatoire processen. Bovendien zijn schildklierziekten, diabetes mellitus, contracturen van Dupuytren, de behandeling van borstkanker en auto-immuunziekten in eerdere studies in verband gebracht met zelfkappingsontsteking. Voorts zouden patiënten met myocardinfarcten en cerebrale vaatziekten een risico op adhesieve capsulitis lopen.
Een eerdere cross-sectionele studie meldde dat schildklieraandoeningen vaak gepaard gaan met aandoeningen van het bewegingsapparaat, zoals adhesieve capsulitis, Dupuytren contracturen, trigger finger syndroom en carpaal tunnel syndroom. In totaal werden 137 patiënten met schildklieraandoeningen ingeschreven; bij 15 van hen was de diagnose adhesive capsulitis gesteld. Eén casus verslag beschreef een subklinische hyperthyroïde patiënt bij wie comorbide bilaterale adhesieve capsulitis werd vastgesteld. De onderzoekers stelden dat disfuncties van het autonome zenuwstelsel een sleutelrol zouden kunnen spelen in de pathogenese. De activering van het sympathisch zenuwstelsel bij hyperthyroïde patiënten kan ten grondslag liggen aan de associatie van zelfkapseling en schouder-hand syndroom. De definitieve pathogenesefactor van adhesieve capsulitis bij hyperthyroïde patiënten blijft echter onduidelijk.
Er is slechts één cross-sectionele prevalentiestudie uitgevoerd naar adhesieve capsulitis bij schildklierpatiënten. De invloed van de schildklierafwijkingsstatus op het ontwikkelen van adhesieve capsulitis werd in deze studie niet bepaald en longitudinale en grootschalige studies ontbreken. Er is beperkte informatie beschikbaar over het risico van adhesieve capsulitis bij patiënten met hyperthyreoïdie. Daarom hebben wij een longitudinaal bevolkingsonderzoek uitgevoerd, met controle van risicofactoren zoals diabetes en dyslipidemie, om het risico te onderzoeken van hyperthyroïde patiënten op het ontwikkelen van adhesieve capsulitis.
Bespreking
Deze studie toonde aan dat hyperthyroïde patiënten 1,22 maal zoveel kans hebben op het ontwikkelen van adhesieve capsulitis als de algemene bevolking. Tot nu toe is er geen relevant grootschalig longitudinaal bevolkingsonderzoek gedaan naar het risico op adhesieve capsulitis bij hyperthyroïde patiënten. Alle eerder uitgevoerde studies over het risico van adhesieve capsulitis bij schildklierpatiënten waren cross-sectionele studies met een kleine steekproef. In eerdere studies is beperkte informatie verkregen over de tijdelijke relatie tussen hyperthyreoïdie en adhesieve capsulitis. Wij corrigeerden voor factoren als diabetes en dyslipidemie en identificeerden hyperthyreoïdie-patiënten bij wie later adhesieve capsulitis werd vastgesteld. De resultaten tonen aan dat patiënten met hyperthyreoïdie een hoog comorbiditeitsrisico op adhesive capsulitis hebben.
De definitieve aandoening van adhesieve capsulitis wordt nog onderzocht. Schouderpijn die wijst op adhesieve capsulitis wordt beschouwd als gemedieerd door zenuwstimulatie. Adhesieve capsulitis schouderpijn kan worden veroorzaakt door alfa-adrenoreceptor hyperresponsiviteit, waarbij zowel nociceptieve als proprioceptieve vezels worden gestimuleerd, met pijn als gevolg. Het ontstekingsproces wordt beschouwd als een andere pathogenese van adhesieve capsulitis. Rodeo et al (14) vonden verhoogde niveaus van pro-inflammatoire cytokinen bij patiënten met adhesieve capsulitis. Zij stelden dat de door cytokinen veroorzaakte stimulatie van de ontsteking kan leiden tot schouder synovitis en dit kan resulteren in een fibrotische cascade die in verband wordt gebracht met groeifactoren zoals TGF-beta14. Het chronische fibroseproces van capsulitis wordt bevestigd door de histologische presentatie van fibroblastcelproliferatie. Matrix metalloproteïnase en fibrogene groeifactoren zijn ook verhoogd bij patiënten met kapselontsteking.
Vergelijkbaar met de oorzaak van het ontstekings- en fibroseproces bij patiënten met adhesieve capsulitis, vertonen patiënten met hyperthyreoïdie ook een inflammatoire afgifte van cytokinen en fibrose. Bij schildklieraandoeningen-geassocieerde oftalmopathiepatiënten infiltreren celgemedieerde (Th1) en humorale immuunreacties het orbitale gebied. Hoge niveaus van IL-2, IFN-γ en TNF-α cytokines worden afgescheiden door Th1 cellen in het retro-orbitale gebied van patiënten bij wie de ziekte van Graves is vastgesteld16,17. Een andere studie vond echter Th2-cel-gescheiden cytokinen, zoals IFN-γ, IL-4 en IL-10, bij patiënten18. Bovendien werden in een eerdere studie de cytokineprofielen beschreven van patiënten met de ziekte van Graves en schildklieraandoeningen-geassocieerde oogheelkunde. Van cytokinen is aangetoond dat zij verschillende eiwitten in orbitale fibroblasten kunnen induceren, en deze cytokinen kunnen de proliferatie van orbitale fibroblasten stimuleren. Wij stellen voor dat cytokine- en fibroblastproliferatie niet alleen bijdraagt aan het proces van schildklieroogheelkunde, maar ook aan adhesieve capsulitis. Dit kan verklaren waarom hyperthyroïde patiënten kwetsbaar zijn voor adhesieve capsulitis.
SLE- en RA-patiënten werden in deze studie geanalyseerd, maar bleken geen hoog risico op adhesieve capsulitis te hebben. Met betrekking tot SLE-patiënten is voorgesteld dat cytokinen een pathogene rol spelen bij de productie van auto-antilichamen en de afzetting van immuuncomplexen. Deze cytokinen zijn interleukine-6, interleukine-17, interleukine-18, type I interferonen en TNF-alfa20. Cytokinen zijn ook gevonden in de pathogenese van reumatoïde artritis. Eén overzichtsartikel gaf een uitgebreide lijst van verwante cytokinen, zoals TNF-alfa, IL 1, 6, 15, 17 en 18, GM-CSF, VEGF en TGF-beta21. Dit artikel stelde echter dat het nog onduidelijk is hoe deze cytokinen georganiseerd zijn binnen een hiërarchisch reguleringsnetwerk. Bovendien stelde het artikel dat TNF-alfa een sleutelrol speelt omdat TNF-alfa-blokkerende middelen betrokken kunnen zijn bij de succesvolle behandeling van RA21. Wij stellen voor dat de pro-inflammatoire cytokine- en fibroseprocesmodulatie verschillend is in deze auto-immuunziekten en adhesieve capsulitis.
Wij controleerden andere mogelijke risicofactoren voor het ontwikkelen van adhesieve capsulitis. Naast hyperthyreoïdie toonden de resultaten aan dat hyperlipidemiepatiënten een hoog risico op adhesieve capsulitis hebben. Deze resultaten ondersteunen die van een eerdere case-controlled studie die de lipidenprofielen van patiënten met bevroren schouders analyseerde en vond dat de nuchtere serum triglyceride- en cholesterolwaarden bij deze patiënten verhoogd waren in vergelijking met de waarden van deelnemers zonder bevroren schouders22. De pathogenese van adhesieve capsulitis bij hyperlipidemiepatiënten blijft echter onduidelijk.
In tegenstelling tot een eerder longitudinaal bevolkingsonderzoek toonden onze resultaten aan dat patiënten met diabetes mellitus geen verhoogd risico op adhesieve capsulitis hebben. Dit zou kunnen komen doordat de selectie van de gecontroleerde groep anders was dan die van de vorige studie, hetzij door andere omstandigheden, hetzij door de matching van de deelnemers aan de hyperthyroïde groep. Onze patiënten waren overwegend vrouwen en waren jonger dan die in de vorige studie over diabetes mellitus en frozen shoulders. Een andere selectie van de controlegroep kan leiden tot de invloed van verstorende factoren. Lange longitudinale gegevensverzameling is de kracht van onze studie. Bovendien hebben wij getracht te controleren op storende factoren, zoals diabetes, hyperlipidemie en auto-immuunziekten zoals SLE en RA. De lange follow-up periode en het grote aantal potentiële verstorende factoren waarmee in deze studie rekening werd gehouden, maakten het mogelijk betrouwbare resultaten te produceren.
In deze studie zijn de LHID2005-gegevens gebruikt die door de Taiwanese NHI-instellingen zijn vrijgegeven. Deze studie heeft echter verschillende mogelijke beperkingen. Ten eerste werd de diagnose van adhesieve capsulitis en hyperthyreoïdie bepaald aan de hand van de ICD-codes die in de NHI-claimdatabank zijn opgenomen; de diagnostische nauwkeurigheid van de uit de databank verkregen resultaten werd echter niet bevestigd. Om de nauwkeurigheid van de diagnoses te verhogen, heeft het NHI-bureau verschillende auditcomités gevormd die regelmatig steekproefsgewijs declaratiegegevens controleren om de diagnostische geldigheid en de kwaliteit van de zorg te verifiëren. Bovendien gebruikten wij alleen opeenvolgend gecodeerde gevallen om onnauwkeurige codes in de databankrecords te vermijden. Deze methoden zouden de nauwkeurigheid van de registratie van reumatische aandoeningen kunnen verbeteren. Ten tweede bevatten de NHIRD-gegevens niet de laboratoriumgegevens van patiënten met hyperthyreoïdie en is ook de informatie over de ernst van de ziekte beperkt. Ten derde werden de invloeden van schildkliermedicatie, J131 radiojoodtherapie en schildklierchirurgie niet geanalyseerd. Ten slotte waren onze resultaten gebaseerd op een retrospectieve cohortstudie. Informatie over levensstijl, obesitas, roken en alcoholgebruik kan niet worden verkregen uit de administratieve databank.
Conclusie
De conclusie is dat onze 7-jarige longitudinale bevolkingsgecontroleerde cohortstudie aantoont dat hyperthyreoïde patiënten een 1,22-voudig hoger risico hebben op adhesieve capsulitis dan patiënten zonder deze aandoening. Naast hyperthyreoïdie toonden de resultaten aan dat hyperlipidemie een andere risicofactor van adhesieve capsulitis is. Aanvullend onderzoek naar de invloed van de behandeling van hyperthyreoïdie op het risico van adhesieve capsulitis wordt aanbevolen.